王北岳医生的科普号

关节镜与传统手术治疗青中年臀筋膜挛缩症的比较研究王北岳、周利武、赵建宁、凌中华、张志强南京军区南京总医院骨科摘要 [目的]比较关节镜下治疗臀筋膜挛缩症与常规手术治疗臀筋膜挛缩症的疗效。 [方法]对纳入病例分别采用常规手术切开、直视下松解臀筋膜挛缩带及关节镜下微创操作松解臀筋膜挛缩带两种方法进行治疗，术后指导锻炼，并对对切口长度、手术时间、术中出血量、疼痛视觉摸拟评分、术后下地时间、住院时间及并膝下蹲试验、优良率进行比较，随访术后恢复效果。[结果] 观察两组病例术后效果，并对其进行随访，比较其术后髋关节弹响、并膝下蹲试验、复发率、患者满意度。 [结论]关节镜下治疗臀筋膜挛缩症是一种创伤小、操作方便、术后恢复快、复发率低的方法，其有利于缩短住院时间、节约医疗资源。关键词：臀筋膜挛缩症，关节镜，开放手术，微创臀肌挛缩症是因为反复臀部注射、瘢痕体质、免疫功能异常等多种因素引起的臀肌及其筋膜变性、挛缩，从而导致髋关节功能受限，表现出特有步态、体征的临床征候群。臀肌挛缩（gluteal muscle contracture GMC）又称臀肌纤维化，好发于儿童，有部分患者因家长未重视，而成年后才发现步态异常、下蹲受限、髋部弹响而就诊。本病可引起髋关节功能障碍，如内收受限及外展畸形，对于患者的活动及外观有较明显影响。Valderrama [1]及马承宣[2]等分别在国内外首先报道并渐引起重视。传统外科治疗方法均以手术切开为主，该方法有不少弊端，我院近年来采用关节镜下微创手术，结合快速康复理念治疗青中年臀肌挛缩征67例，116髋，与23例，40髋青中年患者传统手术相比，取得良好疗效。1 临床资料1.1一般资料传统手术组：男10例，17髋；女13例，21髋。年龄18～31岁，平均23.4岁。病程16～26年，平均20.3年，参照张忠等[3]的臀肌挛缩症分级标准：中度7髋，重度20髋。关节镜下治疗组：男26例，40髋；女 41例，76髋。年龄18～30岁，平均22.4岁。病程15～26年，平均21.1年，中度48髋，重度69髋。关节镜组4例及传统手术组3例具体病因不详，其他患者均存在反复臀部注射史，所有患者均有典型外八字步态，双侧髋关节内收内旋屈曲受限，均不能并膝下蹲，Ober征均为阳性。所有患者均X线片排除骨性病变。两组患者年龄、性别、臀肌挛缩分度均无统计学意义（P＞0.05）。对切口长度、手术时间、术中出血量、疼痛视觉摸拟评分、术后下地时间、住院时间及并膝下蹲试验、优良率进行比较（t检验及x2检验）。所有患者均为初次髋部手术，传统手术组及关节镜组均排除术前存在肌力、神经功能减退、双下肢不等长及凝血功能异常等情况，并予以拍片排除骨性结构异常１.２ 手术方法１.２.１传统手术组 硬膜外麻醉，侧卧位，于股骨大转子后上方２cm～３cm做凹向大转子的弧形切口，长200px～250px，显露紧张的臀筋膜，完全松解挛缩带，达到屈髋、内收、内旋无异常并且Ober征阴性为满意，术毕以腹带加压捆扎，睡眠时双膝并拢固定。常规间断缝合皮肤及镇痛、预防感染。１.２.２关节镜组 硬膜外麻醉，侧卧位，于股骨大转子前上方及后下方各3 cm处作标记，作为工作通道及光源入口。切开前于挛缩带表面以钝性剥离子深筋膜表面作分离，以在其表面形成工作腔，然后更换为关节镜头伸入观察（生理盐水持续灌注维持腔内压力），并在后下方同前作小切口，以探针确定挛缩组织，伸入粘膜刀片切断挛缩的筋膜，术中反复检查Ober征直至阴性，并活动患髋无弹响，屈髋、内收、内旋均无异常时认为手术成功，术毕以腹带加压捆扎，睡眠时双膝并拢固定。麻醉消退后即于床上并膝状态下做髋关节屈伸活动，术后第二天下地扶护栏练习并膝下蹲。两组患者均以并膝下蹲正常 ，切口无红肿及渗液，下地行走步态正常为出院指标。优良率以患者认为满意为优，基本满意为良，与术前无明显差异或出现患髋无力为差。1.3 统计方法 采用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示（X±S），组间比较采用单因素方差分析及t检验，以P＜0.05认为有统计学意义。2 结果两组病例资料分别见表，切口长度、手术时间、术中出血量、疼痛视觉摸拟评分、术后下地时间、住院时间及步态、并膝下蹲、弹响等进行比较（以P＜0.05认为有统计学意义）。术后传统手术组出现切口渗液、皮下感染1例，经换药及清创后II/甲愈合，皮下血肿2例，自行吸收，出现1例臀中肌无力；关节镜组出现臀及髋关节后外侧水肿2例，3例存在弹响，但较术前明显减弱，并膝下蹲2例部分受限，经练习后恢复正常，两组均无神经损伤。两组患者术后在行走步态、弹跳感的对比上无统计学差异，仅传统手术组中1例对手术效果不满意，为臀中肌无力患者。传统手术组随访22例，时间为3个月～36个月，平均14月，关节镜组随访62例，时间为3个月～24个月，平均15月，手术组及关节镜组均无复发，效果满意。3 讨论大龄重度臀肌挛缩症患者，存在较明显功能障碍，并可能出现骨盆倾斜继发腰痛、髋关节病等，患者对行走姿态不满意，故对手术要求较强烈。现通常认为确诊后如无禁忌，均考虑手术治疗[4]。对挛缩的筋膜组织进行松解，术后早期功能锻炼，以巩固手术效果，本研究中传统手术组术后未再出现弹响及并膝下蹲受限，而关节镜组且存在个别残留症状，可能原因为：1、纳入病例年龄较大，挛缩组织较多，关节镜下视野相对狭窄，未能显露所有挛缩筋膜；2、部分患者臀肌亦存在较明显挛缩，而关节镜下为探针触诊，残留部分挛缩组织可能性较大；3、对靠近后方挛缩组织，为避免坐骨神经损伤，往往避免作过多的松解；4、患者对功能锻炼认识不足，以至未能按要求功能锻炼，引起复发。因而，有必要对臀肌筋膜挛缩症进行分类个体化治疗[5]。并主张对于条索状挛缩发现挛缩带参杂在肌纤维深层，对其切断后，如仍然存在弹响，Ober征阳性，可能为髂胫束挛缩，应于股骨大转子下方斜行切断挛缩的纤维；而扇形挛缩，肌肉及其筋膜与皮下组织、皮肤粘连紧密，可能需要皮下的广泛分离，然后再对挛缩的组织予以松解，必要时应考虑采用传统手术切开直视下彻底松解；混合型挛缩带挛缩的筋膜参杂于正常的肌肉组织中，甚至累及更深层次结构，应避免遗漏需松解的组织，但亦不可切断过多的肌纤维，防止出现臀肌失效，手术应取侧卧位，保持挛缩带处于张力状态，且助手应反复检查髋关节屈曲内收功能及Ober征。对于大范围的粘连及挛缩，应考虑及时采用切开手术[6]。关节镜作为一种微创技术，现已在关节以外的疾病的诊疗中取得较好效果，其具有创伤小、恢复快、疤痕小等优点，本研究显示：关节镜下微创治疗臀筋膜挛缩症较传统开放手术切口小、出血少、术后下地时间早、住院时间短，术后形成疤痕亦较少。但其仍有不足之处，如对于复杂的臀筋膜挛缩症，尤其是年龄较大，同时伴有肌肉挛缩或周围组织挛缩患者存在一定的局限性，且其要求有一定的关节镜操作基础，能够熟练地建立工作腔隙，控制工作腔内压力以减少出血而又不增加水肿的发生，在操作过程中应反复检测挛缩带松解程度，做到松解完全，并避免向后方干扰坐骨神经。为避免术后出血，可采用等离子刀进行止血，在操作过程中笔者更偏向于使用带保护套的尖刀或是脑膜刀片进行，其可更为精确地切断挛缩纤维带，术后通常不会出现活动性出血。本研究中两组均取得良好的疗效，其结果差异无统计学意义，无论采用开放或是关节镜下手术，其关键是彻底松解所有挛缩组织，并尽早进行功能锻炼，以避免术后疤痕粘连，再次出现挛缩带，影响手术效果[7]。无论采用传统手术或是关节镜下手术治疗臀肌挛缩症，首先应对其分类治疗，对于对于大龄、复杂的臀肌挛缩症应慎重考虑关节镜下是否能完全松解，及松解后可能出现的后果。术中均应彻底处理挛缩组织，包括挛缩的臀肌及其筋膜、阔筋膜、关节囊等，但应尽量避免损伤正常组织，尤其避免出现臀中肌无力，影响日后行走，本单位手术病例均取侧卧位，以利于术中检查Ober征及手法松解。大龄患者臀肌挛缩症，其软组织条件较年轻患者为差，故术后应十分重视功能锻炼，改变步态、下蹲习惯，并在静息时维持臀肌张力以牵开离断的筋膜，挛缩臀肌的松解主要依赖术中手法及术后并膝下蹲锻炼。在术后锻炼中，作者发现大龄患者术后下蹲姿态通常需要反复指导并给予信心，避免其以弯腰替代屈髋。总之，对于该类疾病的治疗，应手术及术后锻炼紧密结合，以锻炼巩固及提高手术效果。

全髋关节置换微创化是关节外科医生一直探索的目标。SuperPATH的出现，让我们真正看到了微创全髋关节置换时代的到来。切口长度6cm~8cm;不需要切断外旋肌，经犁状肌和臀小肌的间隙进入，几乎保存髋关节周围所有的肌肉功能;几乎保留了完整的关节囊;手术操作过程中不需要外科脱位(术中不造成肢体极度的旋转与扭曲);手术由主刀和助力2人即可完成。 该技术由美国亚利桑那州凤凰城圣路加医学中心James Chow博士首创。 (St. Luke's Medical Center，Phoenix，Arizona，USA) SuperPATH入路(Supercapsular Percutaneously Assisted Total Hip)是经标准后侧入路改良而来，SuperPATHTM入路保留了标准后侧入路的所有优点;还可以进一步延伸，很容易的转换成标准后侧入路。该入路容易学习，并且在术中给予外科医生完全的自由。 St. Luke's Medical Center官网：http://www.stlukesmedcenter.com/ 该技术目前由Wright Medical Technology公司推广，技术介绍官网：http://superpathhiptechnique.com/ 点击此链接查看James Chow博士的手术视频和详细解说：http://www.orthonline.com.cn/node/112962 ===========>>>手术操作<<<===============< span=""> 准确的术前模板测量需要良好质量的标准骨盆和髋关节X线片。 注意：术前模板测量仅用于估计的目的。最终假体的大小和位置由术中决定。 1、患者体位 患者取标准侧卧位，手术台高度调整至术者舒适的位置。该技术操作不需要最大限度内收下肢，因此没有必要将患者的位置偏移至手术台的前缘。 最好是应用透射线挡板支架维持患者体位， 在以下位置放置： 1)耻骨联合 2)骶骨 3)胸部水平，乳房下 4)肩胛骨–长钉 为确保适当的骨盆旋转位置，髋部稍后倾。患髋屈曲45°，患肢内旋10°~15°使大转子朝上。患肢的足置于带衬垫的Mayo手术托盘车上，患肢轻度内收，肢体的重量将平衡髋关节，使骨盆旋转中立。这是手术技术“主体位”，手术的大部分操作在该体位下完成。 2、软组织剥离 切口起自大转子尖端，向近端延伸6cm ~ 8cm，沿股骨轴线切开至臀大肌的筋膜层。用电刀切开臀大肌的筋膜，从大转子尖端开始，顺着主切口线延伸。 可以通过屈、伸、内收患肢调整主切口手术视野。用2把翼状尖调位器(P/N 20070038; 带角度的翼状尖调位器可能也会用到P/N 20070040)分开臀大肌。暴露覆盖臀中肌的囊，沿臀中肌后缘小心切开一层很薄的囊组织。 1把Cobb调位器置于臀中肌下方，然后用钝Hohmann牵开器(P/N 20073114)替换，助手用温和的力量维持牵开器的位置以保护臀中肌。Hohmann牵开器叶片与伤口不超过90°，置于臀中肌和臀小肌之间的间隙。 可能需要松解短外旋肌群，尤其是髋部紧绷的部位。在学习过程中，开始时尽量缩小切口，松解更少的短外旋肌;最终达到不松解短外旋肌，可能梨状肌是例外的。 3、关节囊显露 助手外展、外旋髋关节(抬高膝关节，足部仍维持在Mayo手术托盘车上)，减小外旋肌的张力。1把Cobb调位器置于梨状肌腱与臀小肌间隙的后方，坐骨神经将由外旋肌保护。然后用钝Hohmann牵开器替换，置于后关节囊和外旋肌之间，Hohmann牵开器叶片与伤口不超过90°，2把牵开器手柄相互平行。放低膝关节，恢复“主体位”。如果梨状肌腱产生的张力过大，此时可以在直视下进行松解。 4、关节囊切开 利用Cobb调位器向前轻推臀小肌后缘，显露深层的关节囊。切开关节囊内用电的主要切口。用电刀沿主切口的方向切开关节囊，用长电刀头切开转子窝以防股骨颈基底部周围的出血。确保用电刀完整的准备整个股骨颈鞍部和大转子。此处有很多返支血管，可能引起出血，因此过度准备要比准备不足要好。将关节囊从股骨颈的鞍部切开，向近端延伸至髋臼，长约1cm。 小心的骨膜下剥离关节囊髋臼缘附着部1cm，并向前、后延伸1cm，限定这部分的剥在所有方向上的都只有1cm;同时让助手注意患者任何足的活动，因为坐骨神经就在后方2cm处。关节囊切口应该是一个简单的直线切口，以便手术结束时像修复肩袖一样修复。 助手抬高患者膝关节以降低外旋肌的张力，在关节内后关节囊和后股骨颈之间放置一把Cobb调位器，然后用钝Hohmann拉钩替换，置于后关节囊的前方。然后下肢恢复“主体位”。用相似的方式在前关节囊重新放置钝Hohmann牵开器。关节囊标记以助修复时辨认，显露犁状窝、大转子顶点和前股骨颈(鞍部)。 5、股骨准备 在股骨头完整的状态下进行股骨扩髓和髓腔成形，降低了股骨颈骨折的风险。助手按压膝关节将患肢轻微内收，股骨颈的鞍部暴露至切口。使用开口铰刀(P/NS prr00080或4700r09000;不包括在SuperPATH的器械中)通过转子窝进入股骨髓腔。 用干骺端铰刀(P/N ptmr0001)来扩大近端开口，确保后续的器械正确对位，不内翻。 为使股骨髓腔锉容易插入，可以使用适当大小的Round Calcar Punch(P/NS 20070052，20070053和20070054)和冲击手柄(P/N 8000010)。首先打开的股骨颈，从铰刀开口处开始刀，朝髋臼缘的方向建立一个槽。助手内收患肢，以获得最大显露。 用刮匙(P/N 20071006)处理股骨近中段，确保表面提供了良好的皮质骨接触，促进骨骼的生长，防止沉降和微动。 6、髓腔成形 根据所用的铰刀-髓腔锉或髓腔锉的大小，选用合适的髓腔锉进行髓腔成形。用开口锉手柄(P/N slbrohan;不包括在SuperPATH的器械中)检查插入的深度，测量开口锉的顶部相对于大转子尖端在深度，深度通常为15mm～25mm，当然还取决于病人的解剖及术前腿的长度差异;也可以使用髓腔探针进行检查确认(P/N 20071008)插入的深度。一旦最终型号的髓腔锉置入后，去除手柄，根据髓腔锉指导股骨颈截骨。 7、股骨头切除 将股骨颈截骨平面与外科伤口一致，助力抬高膝关节使髋关节轻度外展，用摆锯配窄锯片，沿髓腔锉顶端截断股骨颈。 8、股骨头取出 将一根斯氏针(P/N 20070057)置入股骨头的坚硬部分，用斯氏针的杠杆力将股骨头旋转至最大内收位，再将第二根斯氏针置入股骨头的另一坚硬部分，留置电钻的夹头在斯氏针尾端，将股骨头拉出主切口。 如果股骨头取出困难，可先去除第一枚斯氏针，将股骨头进一步旋转至更大内收位后，再置入另一枚斯氏针。使股骨头持续“行走”至最大内收位，直至圆韧带撕裂或可被电刀切断为止。 9、髋臼的准备 使患肢在“主体位”，两个锐Hohmann拉钩(P/N 20073113)分别放置在前、后髋臼唇与关节囊之间的腋窝处。直视下去除髋臼及髋臼唇上残留的所有软组织，闭孔动脉常在后方出现。软组织切除后，电刀止血(推荐使用长刀头)。 在切口近侧髋臼缘骨膜下放置zelpi牵开器(P/N 20071004)，在远端关节内放置Romanelli牵开器(P/N 20071001)。这些自动牵开器的组合将提供旋转稳定性，并为髋臼锉和植入物引入关节内提供一个空间。此时去除锐Hohmann拉钩。 10、经皮切口建立 患肢仍然在“主体位”，助手将骨钩(P/N 20071011)的尖端转入髓腔锉的顶部，并将股骨拉向前方。瞄准手柄(P/N 20071009)/入口定位器(P/N 20070015)/ Threaded Cup Adapter(P/N 20070013)/髋臼试模(P/N 20070146)装配在髋臼上，导向器的顶端垂直于患者的躯干;由于在手术台上，患者的骨盆有倾斜，因此导向器的杆部与垂线倾斜10°~15°。 通过导向器置入钝Trocar(P/N 20070116)与套管(P/N 2007st20)。在Trocar与大腿交叉的部位做一1cm水平切口。钝Trocar与套管通过此小切口，于股骨后1～2cm继续向深部插入，直到通过主切口可见到钝Trocar与套管。去除瞄准手柄(P/N 20071009)/入口定位器(P/N 20070015)/ Threaded Cup Adapter(P/N 20070013)/髋臼试模(P/N 20070146)以及钝Trocar，仅留置套管。通过调整肢体可轻易移动套管的方向。 11、打磨髋臼 通过主切口使用髋臼锉手柄Reamer Basket Holder (P/N 20070048)置入合适大小髋臼锉Hex Acetabular Reamer(P/Ns PATHRM40 - PATHRM64，不包括在SuperPATH的器械中)。通过套管置入髋臼锉的杆，并与髋臼锉原位匹配连接。开始磨锉髋臼。 12、臼杯置入 Threaded Cup Adapter穿入髋臼杯根尖孔，通过瞄准手柄装配髋臼杯。瞄准手柄与患者垂直时便可获得25°前倾角，与地面垂直时便可获得40°外展角。 髋臼杯在髋臼内，瞄准手柄直接控制臼杯的位置。通过套管置入臼杯撞击器(P/N 20071010)。由于在手术台上，患者的骨盆有倾斜，因此导向器的杆部再次与垂线倾斜10°~15°。臼杯撞击器打击臼杯直至固定牢靠。可用瞄准器(P/N 33330080)连接臼杯撞击器。 13、螺钉置入 用长套管建立髋臼螺钉固定孔。通过套管置入长钻套，并连接至目标固定孔。通过长钻套置入螺丝钻，并测量深度;拧入合适长度的螺钉，去除螺丝钻和长钻套。可以用钻管和斯氏针以类似的方式建立螺钉孔，用这种方式时，钻入斯氏针直至到过钻套底部，继续前进，建立30mm深的螺钉孔。 注意：螺丝钻(P/N 20071007)仅能使用长钻套(P/N20071012)，不可用于钻管(P/N 20071005)，因为深度尺寸不匹配。 可以通过主切口置入一螺钉把持器，控制螺钉方向。用球关节螺钉起或直螺钉起连接螺钉起手柄，通过套管与并拧紧螺丝。 14、试模复位 根据切除的骨量和术前模板测量的结果选择合适的股骨头和颈。调整肢体的位置，将金属试模颈安装至已在股骨髓腔内的髓腔锉。将试模股骨头(P/N apa02121- apa02154，或组合P/NS 41102800 - 41104800和apa0tss3–apa0tsl3;不包括在SuperPATH的器械中)安装至髋臼杯，并使其开口朝向上后方。将钝Trocar插入髓腔锉的顶部，试行复位，将试模颈复位至试模头。复位过程中，术者通过主切口直视下推、平移控制肢体，助手通过抬高或降低膝或足来控制髋关节的内、外旋转。 15、试模拆卸 患肢在“主体位”，助手用骨钩钩住髓腔锉侧方牵拉肢体。将钝Trocar尖端置入试模颈的上孔;两把器械相互分离对抗，使试模颈与髓腔锉分离脱位。去除试模颈和试模头，以及股骨髓腔锉。 16、假体组装 清理髋臼并擦干，用臼杯撞击器(通过套管)和内衬撞击器(P/NS 20070023 - 20070025)将臼杯内衬敲入髋臼。 安装并敲击股骨柄。柄的置入深度可以通过测量Canal Feeler到大转子的尖端的距离确认。安装股骨头假体(如果选用大直径股骨头，需使用颈套)至髋臼杯内衬，并使其开口朝向上后方。 注意：为了正确组装和敲紧颈块，必须确保颈块和股骨柄座是干净且干燥的。安装颈块时使用偏心颈块撞击器。 安装钝Trocar至股骨柄，颈块安装至股骨头，清理并擦干颈和头，按试模复位的方法，术者通过主切口直视下推、平移控制肢体，助手通过抬高或降低膝或足来控制髋关节的内、外旋转。通过检查关节运动范围和肢体长度确认关节稳定性。 17、关闭伤口 整个关节囊都保留了，可以几乎像关闭切口一样很容易重建，关闭关节囊时从上、下开始。如果做了松解，可以将犁状肌重新缝合至臀中肌后缘。切口其它部分按常规方式缝合。

骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用［1］。为提高骨科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement,THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement,TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery,HFS）［2］。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。一、概述 （一）静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病［3］。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 （二）深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。 （三）肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病［4，5］，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。 （四）骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示［2］。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）［6］。国内邱贵兴等［7］的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为 30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等［8］报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等［9］报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等［10］报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。表1 文献［2］中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率（%）手术方法DVT总发生率下肢近端DVT发生率PTE总发生率致命性PTE发生率THR42～5718～360.9～28.0 0.1～2.0TKR41～855～221.5～10.00.1～1.7HFS46～6023～303.0～11.00.3～7.5 二、静脉血栓栓塞症的危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一［11，12］。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度如表2所示［13，14］。表2 骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度危险度 判断指标低度危险 手术时间＜ 45 min，年龄＜ 40岁，无危险因素中度危险 手术时间＜45 min，年龄40～60岁，无危险因素手术时间＜45 min，有危险因素手术时间＞45 min，年龄＜ 40岁，无危险因素高度危险 手术时间＜45 min，年龄＞ 60岁，有危险因素手术时间＞45 min，年龄40～60岁，有危险因素极高度危险 手术时间＞45 min，年龄＞ 40岁，有多项危险因素骨科大手术，重度创伤，脊髓损伤注：危险因素指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等三、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。（一）基本预防措施［15，16］：（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（二）物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。（三）药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。1．普通肝素普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2．低分子肝素低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。3．Ⅹa因子抑制剂治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。（1）间接Ⅹa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。（2）直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。4．维生素K拮抗剂目前临床最常使用的维生素K拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio,INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0会增加出血危险；（2）易受药物及食物影响。5.药物预防注意事项（1）由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。（3）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。（4）对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12小时后拔管，拔管2~4 小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。6．药物预防禁忌证（1）绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板低于20×109/L；⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕妇禁用华法林。（2）相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害或肿物；④血小板减少至（20~100）×109/L；⑤类风湿视网膜病患者。四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案［17］（一）人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：1．手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。2．磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后 6～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）开始应用。3．利伐沙班10 mg，口服，术后6~10小时（硬膜外腔导管拔除后6～10小时）开始使用。4．术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。（二）髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：1．伤后12小时内开始手术者（1）术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。（2）磺达肝癸钠2.5 mg，术后 6～24小时皮下注射。（3）术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。2．延迟手术自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。3.利伐沙班：暂无适应证。4．对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。（三）预防深静脉血栓形成的开始时间和时限骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长［18-20］。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11~35天。五、本指南的几点说明1．采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。2．对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。3．不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症。4．应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时作出处理。5．药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。按上述建议使用后，仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。一旦发生上述情况，应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗。

骨关节炎（osteoarthritis,OA）是一种骨科常见病，是各种力学和生物因素破坏关节软骨、细胞外基质和软骨下骨蜕变的结果，临床表现为缓慢发展的关节疼痛、僵硬以及活动受限，并伴有继发性滑膜炎［1］。目前临床上比较常用的治疗方法为口服非甾体类抗炎药物和止痛药，但只能暂时缓解症状，并不能阻止疾病的进展。Balazs［2］于20 世纪60 年代首先提出了粘弹性充填疗法的概念, 旨在通过向关节腔内注射大分子量的玻璃酸钠溶液, 恢复关节液的粘弹性和玻璃酸钠对关节软骨的保护作用, 减轻滑膜炎症和改善关节功能。外源性玻璃酸钠由Peyron［3］于1974年首次用于向关节腔内注射治疗OA,从此玻璃酸钠逐渐成为一种临床上实用有效的治疗骨关节炎的手段。我院2003年9月～2007年9月应用玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨关节炎138例（152膝），取得较满意的效果，现报告如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料：根据美国风湿病学会于1986年提出的膝骨性关节炎诊断标准，患者为随访资料完整的膝关节骨关节炎患者138例（152膝），左侧53例，右侧71例，双侧14例。男52例，女76例，年龄43～75岁，平均57.6岁。病程1～12年，平均6.3年。 1.2 治疗方法：患者仰卧位，膝关节屈曲90°。使用强力碘常规对膝关节局部皮肤消毒，选用髌骨下内或下外侧进针，刺入关节腔后，先作回抽，如有关节积液，必须先抽吸干净，再次回抽无血后注入玻璃酸钠（商品名施沛特,山东正大福瑞达公司生产）。拔针后，覆盖无菌敷料，患者屈伸膝关节数次，使药物均匀分布于软骨表面。每周注射1次，5次为1个疗程。 1．3 疗效分析：患膝根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级，0级：正常；Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。对治疗前后的患者进行HSS膝关节评分。 2 结果 138例患者均进行1个疗程的关节内注射玻璃酸钠治疗。治疗后随访5～12个月，平均8.4个月。患者治疗效果根据HSS膝关节评分标准进行评估，分为显效、有效和无效。从治疗结果中可以看出，关节腔内注射玻璃酸钠，对于病情较轻的OA患者有明显效果，对于病情较重的患者效果不明显。治疗有效率为86％。各级骨关节炎治愈疗效见表1。表1 各级骨关节炎治愈疗效 3 讨论 玻璃酸钠是一种独特的线性黏多糖,它由N2乙酰葡萄糖胺和葡萄糖醛酸二糖单位,反复交链所组成。在关节内由滑膜的β细胞分泌,是关节滑液及软骨基质内的重要成分,在关节腔内起润滑、屏障以及缓冲应力作用，进而保护软骨、维持软骨基质完整、屏蔽痛觉感受器等功能［4］。 关节腔内注射玻璃酸钠，可以增加关节滑液的含量，起到润滑关节的作用，覆盖于关节软骨和滑膜表面，修复已被破坏的生理屏障，防止软骨基质进一步丢失。Rydell和Balazs研究发现［5］：注射玻璃酸钠后，在软骨表面形成一层保护膜

我要说 髋部骨折占成人全身骨折的7.01%，65岁以上的老年人中，髋部骨折占全身骨折的23.79%[1]。我国已进入老龄化社会，据推测到2020年我国用于髋部骨折的医疗费用将达600亿美元，到2040年约需2 400亿美元[2]。老年人的髋部骨折常因处置不当，只有30%的患者能恢复到伤前的生活状态，给患者家庭和社会造成沉重的经济负担。 目前很多国家针对髋部骨折制定了治疗指南，包括2011年英国国家健康与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)制定的髋部骨折指南[3]、2009年苏格兰校际指南组织(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)出版的髋部骨折指南[4]、2009年澳大利亚国家卫生和医学研究委员会(National Health and Medical Research Council，NHMRC)发布的老年髋部骨折指南[5]和2014年美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting，AAOS)制定的老年髋部骨折指南[6]等。各国指南均在符合本国国情、医疗资源配置的基础上制定，本文在借鉴各国指南的基础上，结合我国医疗现状，分别从院前救治、急诊室处理、术前准备、手术时机、血栓防治、麻醉方法、镇痛、预防性使用抗生素、骨折内固定方法、营养支持和康复等方面进行逐一解读。 为了详细阐述原文观点，本文援引了推荐等级[4]，包括4级。 A级：至少一项Meta分析、系统分析或随机对照试验研究的1++级证据[4]，且直接适用于目标人群;或一系列以1+级为主的研究证据，直接适用于目标人群，且显示出总体结果的一致性。 B级：一系列2++级的研究证据，直接适用于目标人群，且显示出总体结果的一致性;或由1++级或l+级研究证据推断的证据。 C级：一系列2+级的研究，直接适用于目标人群，且显示出总体结果的一致性;或由2++级研究证据推断的证据。 D级：3或4级研究证据;或由2+级研究证据推断的证据。 一、从院前救治到急诊室处理 SIGN指南制定了详细的院前处理规范：对于有髋部受伤史、髋部疼痛和患肢短缩或旋转畸形的患者，应高度怀疑髋部骨折，并尽快运送至医院。同时采集相关的信息，如患者受伤史、疾病及治疗史、伤前肢体功能和认知水平等。转运途中可视情况给予镇痛治疗，并注意预防压疮。如运送需较长时间，可考虑留置尿管。 对怀疑髋部骨折的患者，应在进入急诊室1 h内对患者进行评估，并在2 h内将其收入院(D级)，国内急救网络与欧美发达国家尚存在一定差距，欧美发达国家创伤发生后平均5 min左右救护车即可到达现场，我国经济发达的上海市的平均到达时间则为15 min，30 min后才能到达现场的省份占很大比例[7];因此,伤后2 h内收入院的诊疗目标在国内并不现实。 评估内容包括：压疮风险、营养状况、水和电解质平衡、疼痛、体温、内科并发症、精神状态、伤前活动度和功能等(D级)，给予对症处理并进行影像学检查(X线、 CT或MRI扫描)。 二、术前准备 1.手术时机：SIGN指南提出要尽早手术，NICE和NHMRC指南推荐手术时机为36 h内，AAOS指南推荐48 h内。总之，如患者内科条件允许，应尽早(入院当天或第2天)手术。早期手术可减轻患者疼痛，尽早进行功能锻炼，可降低术后并发症发生的风险。48 h以后手术的患者出现并发症的概率是早期手术的2倍以上[8]，并发症主要包括压疮、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成和肺栓塞等。此外，手术时机也影响患者的预期生存率，1篇Meta分析报道48 h后手术的患者术后30 d和术后1年病死率比48 h内手术患者分别增加41%和32%[9]。 术前内科并发症较多的患者术后并发症的发生率较高[10]。因此,应尽早明确诊断相关并发症，并积极对症治疗。对于短期内可纠正的内科并发症，如贫血、高血压、低蛋白血症、凝血功能障碍、血容量不足、电解质紊乱、糖尿病、心力衰竭、心律失常等，可酌情推迟手术时间，通过补充血容量纠正贫血、控制血压、纠正凝血功能障碍和电解质紊乱、调节血糖、控制心力衰竭等治疗改善患者的一般情况，为早期手术创造条件。 NHMRC和SIGN指南同时指出,服用抗血小板聚集药物的患者可不推迟手术。对于常规服用华法林抗凝的患者，术前停用华法林，联合静脉或肌内注射维生素K(1.0～2.5 mg)以减弱华法林的抗凝作用(B);不推荐首选新鲜冰冻血浆，因其会产生多种不良反应，如感染、过敏、急性肺损伤和溶血等。 2.术前牵引：NHMRC、SIGN和AAOS指南均不建议术前常规应用皮牵引或骨牵引(A级)，多篇文献指出，术前牵引不能减轻疼痛或减少麻醉药物用量，且会造成牵引处疼痛[11-16]。目前国内未达成共识，一般做法是，对于24 h内不能完成手术的患者应给予皮牵引，48 h内不能完成手术的给予骨牵引。 3.术前预防压疮：所有患者原则上均应使用防压疮垫(A级)，但大部分基层医院缺乏相关设施，因此医生应根据实际情况尽量应用防压疮垫并进行规范的防压疮护理。 4.吸氧：所有患者应在入院至术后48 h评估血氧状态，必要时给予吸氧(B级)。NHMRC指南建议：无论血氧状态如何，术后12 h内均应吸氧，12 h后根据血氧状态决定是否继续吸氧。 5.预防深静脉血栓形成：髋部骨折术后发生血栓的风险较高。有文献报道，即使进行了药物预防仍有1.34%的患者发生了深静脉血栓形成，尤其是老年患者可发生伴有或不伴有临床症状的深静脉血栓形成及肺栓塞[17]。SIGN指南推荐髋部骨折术后6 h应用磺达肝癸钠预防深静脉血栓形成(A级)，连续使用28 d，有禁忌证除外。我国2012年《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》针对髋部骨折手术血栓的预防制定了具体方案(以下药物选择一种使用)：(1)Ⅹa因子抑制剂：间接Ⅹa因子抑制剂(磺达肝癸钠)术后6～24 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2～4 h后)应用;口服直接Ⅹa因子抑制剂(利伐沙班)：术后6～10 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管6～10 h后)应用。(2)低分子肝素：住院后开始应用常规剂量至手术前12 h停用，术后12 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2～4 h后)继续应用。(3)维生素K拮抗剂：硬膜外麻醉手术前不建议使用;术后使用时应监测国际标准化比值，目标为2.5，范围控制在2.0～3.0。(4)阿司匹林：应用阿司匹林预防血栓的作用尚有争议，不建议单独应用阿司匹林进行预防;推荐药物预防的时间为10～35 d[18]。 对于蛛网膜下腔麻醉患者，术前不建议使用磺达肝癸钠，因其会引起椎管内血肿。不推荐术后单独应用肝素预防血栓(D级)。如患者有抗凝禁忌证，应采取物理预防(足底泵，梯度加压弹力袜)。 6.镇痛：术前和术后都应充分镇痛，并将镇痛纳入护理工作。NICE指南也提到给予患者足量镇痛药物以利于进行各项检查、配合护理及康复锻炼。无禁忌证者，术前和术后每6小时口服对乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片类药物，疼痛依然不缓解者，可考虑行神经阻滞，不推荐使用非甾体类抗炎药。NHMRC指南提到三合一股神经阻滞(股神经、股外侧皮神经、闭孔神经)可用于髋部骨折患者的术前镇痛(A级)和术后镇痛(A级)[19-20]。 7.预防性使用抗生素：SIGN和NHMRC指南均支持对所有患者预防性使用抗生素(A级)。Meta分析文献指出，术前预防性应用抗生素能明显减少切口周围感染、表浅及深部感染，还可减少泌尿系统感染，但不能降低病死率[21]。NHMRC指南同时提到无证据证明延长使用抗生素时间有益于预防感染，亦无证据表明局部应用抗生素能减少伤口感染(C级)[22]。SIGN抗生素使用指南建议在手术前60 min内静脉应用抗生素(万古霉素应在术前90 min内应用)[23]。对于关节置换者，术中联合使用混有抗生素的骨水泥与单纯静脉应用抗生素相比，其术后再手术率、无菌性松动率和感染率均较低[24]。目前国内尚无此方面共识，我们一般在术前30 min静脉应用抗生素，术后给予1～2 d。 8.营养支持：NHMRC和AAOS指南均推荐应对所有患者进行营养状况评估，给予必要的营养支持(B级)，AAOS指南提出对髋部骨折术后患者进行营养支持能改善患者营养状态、降低病死率，营养不良则会显著增加术后伤口感染等并发症的发生率[25]。因此,所有患者应进行营养状态评估，必要时给予蛋白和其他能量营养液能促进患者康复，并发症发生率和病死率。 三、手术过程 (一)麻醉类型 髋部骨折手术麻醉方式包括蛛网膜下腔麻醉和全身麻醉，尚无证据表明两种麻醉方式在病死率上有明显差异，AAOS指南指出两种麻醉方式应用于髋部骨折手术的效果无明显差异[6]。文献报道蛛网膜下腔麻醉患者术后谵妄的发生率稍低于全身麻醉患者[26]。NHMRC指南指出患者应避免使用全身麻醉，以减少术后谵妄的发生(A级)，尤其对于老年人，由于全身麻醉术后往往出现痰液增多或排痰困难，需雾化吸入，因此不建议全身麻醉。SIGN指南推荐使用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉方式，NICE指南推荐术中采用神经阻滞作为辅助手段，以减少阿片类或其他镇痛药物的用量及不良反应。 单纯应用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治疗不会造成椎管内血肿，但与肝素或华法林合用时可导致椎管内血肿，因此,对于联合应用抗血小板药物的患者应避免使用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉[27-28]。 (二)手术方式 根据骨折部位与关节囊的关系，髋部骨折可分为囊内骨折和囊外骨折，囊内骨折包括股骨颈头下骨折和经颈型骨折，囊外骨折包括股骨颈基底骨折、转子间骨折和转子下骨折。无论采用何种手术，应尽量采用微创方法，并缩短手术时间，尤其对于老年患者，可减少软组织损伤、失血量和手术并发症[29-30]。 1.无移位的囊内骨折：应选择内固定手术治疗(A级)，手术治疗允许患者术后早期锻炼并预防骨折移位。X线片上显示成人股骨颈不全骨折或嵌插骨折(Gardon Ⅰ型)的患者，亦应及早采用空心螺钉内固定。我们的研究证明，成人不存在股骨颈不全骨折[31]，X线片上显示股骨颈不全骨折(Gardon Ⅰ型)的，实际为完全骨折无移位，需采用空心螺钉行内固定。 2.移位的囊内骨折：移位的囊内骨折可选择关节置换或内固定手术(A级)。半髋关节置换(股骨头置换)相对于内固定来说，手术创伤大，但术后假体固定失败率和再手术率低。文献报道内固定和半髋关节置换的再手术率分别为17%～36%和5%～18%[32-35]，老年患者及女性患者的再手术率较高[36-38]。半髋关节置换短期(3～5年)疗效良好，预期寿命较长的患者更适合采用全髋关节置换[36, 39-41]。因此，在决定手术入路或假体选择时应综合考虑骨折类型、年龄、伤前功能、伤前精神状态及骨与关节情况[42]。我们对患者年龄、骨折类型、骨密度、日常活动能力和内科并发症进行赋分，以总分代表对患者的整体评估，据此选择不同的手术方式[43]。一般而言，年轻患者或功能状态好且身体条件允许的患者应行内固定术;活动能力下降、预期寿命短的老年患者，应选择半髋置换。目前临床上广泛应用的标准为年龄<70岁的关节囊内移位骨折患者首先选择复位内固定治疗，≥70岁的老年患者优先选择行关节置换治疗以减少并发症[35]。内固定术后并发症取决于骨折类型、复位质量及固定方式[44-45]，临床中常常见到股骨颈骨折患者因骨折断端相互嵌插，导致手法复位失败。我们将此类骨折定义为“难复位性股骨颈骨折”，即经过3次手法整复，仍不能获得理想复位的股骨颈骨折[46]。对于此类骨折，传统采用切开复位内固定进行治疗，但其创伤大、出血多，且易损伤股骨头血供。< span=""> 半髋关节置换假体可选用单动头型或双动头型，无证据表明二者孰优孰劣[29,47-48]。应用骨水泥型假体可能出现术中并发症，但可采用髓腔灌洗等新技术避免[48-49]，生物型假体柄可能会造成大腿疼痛并影响功能[50-53]。SIGN指南建议半髋置换可应用骨水泥型假体，尤其对于患有骨质疏松的老年患者，患有心肺系统并发症者除外(C级)。半髋置换治疗囊内髋部骨折可采用前侧入路或后侧入路，SIGN和AAOS指南均推荐使用前侧入路行半髋关节置换(C级)，因为后侧入路假体脱位或下肢深静脉血栓的发生率较高，但前侧入路手术时间较长、出血更多、感染风险更高[54-57]，术者应选择自己更熟悉的入路为佳。 一篇Meta分析指出75～80岁伤前关节活动好的髋部骨折患者行全髋关节置换的疗效优于半髋关节置换，主要是由于半髋关节置换会产生髋臼磨损[58]。然而合并痴呆的患者不适合做全髋关节置换，该类患者假体脱位率较高。尽管全髋关节置换手术时间比半髋关节置换长，但效果更好。此外，全髋关节置换可作为内固定手术失败后的备选方法[58]。SIGN指南建议对于既往患有关节疾病、活动度中等偏上或有一定预期寿命的患者，应首选全髋关节置换(A级)。 3.转子间骨折(关节囊外髋部骨折)：转子间骨折不宜保守治疗，老年患者保守治疗致残率和病死率很高[59]，手术治疗可降低致残率和病死率，缩短住院时间，有助于康复锻炼[60]。SIGN指南建议所有转子间骨折均应行手术治疗，合并内科禁忌证除外(B级)，常见的禁忌证包括不能控制的患肢深静脉血栓形成、手术部位或全身感染、严重器官功能不全等。 治疗转子间骨折的手术方法包括髓外固定和髓内固定，手术方法的选择仍存争议。对于转子间两部分骨折(AO/OTA 31-A1型)，动力髋螺钉和髓内钉的术后1年内再手术率分别为2.4%和4.2%，术后3年内再手术率为4.5%和7.1%，但是该研究所纳入的髓内钉均为早期设计的髓内钉[61]。对于稳定的转子间骨折，可使用动力髋螺钉固定。髓内钉具有生物力学性能好、微创植入等优点，且并发症发生率较低，适用于所有转子间骨折(A级)，尤其是逆转子间骨折、横行骨折和转子下骨折(A级)。 (三)切口处理 NHMRC指南不建议常规放置引流，如果放置引流，应尽早拔除(一般为术后24 h)(A级)[62-63]。缝合切口应用可吸收线，其切口并发症发生率要低于金属钉缝合[64]。 四、术后处理 1.术后镇痛：充分镇痛可有效降低患者出现心血管系统、呼吸系统、消化系统疾病和精神问题等各种并发症的风险，也有益于患者早期康复锻炼，早期出院。 2.吸氧：低氧血症的患者需吸氧(C级)，SIGN指南建议术后6～24 h常规吸氧，有低氧血症者持续吸氧(C级)。 3.维持水和电解质平衡与严格的容量管理：要监测并及时纠正可能存在的水和电解质紊乱，尤其对于老年患者(B级)。保证重要器官灌注的同时要避免补液过度引起的心力衰竭。这种医源性心力衰竭在临床中并不少见，因此,补液时要注意总量控制和速度控制。 4.术后输血：SIGN和AAOS指南均指出，血红蛋白≥80 g/L、无贫血症状的患者可不予输血(B级)。国内尚无这方面的循证医学证据，但在临床实践中我们以血红蛋白90 g/L为临界值，需要注意，对此类患者应少量多次输血，避免一次输血过多造成心力衰竭和肺水肿，有条件者可输新鲜全血以增加抵抗力。 5.导尿：避免长期留置导尿管，建议术后尽早拔出导尿管，否则会增加尿路感染的风险[5](B级)。 6.营养状态：所有患者都应进行营养状态评估，必要时给予能量补充(B级)[65-67]。应用蛋白和其他能量营养液能改善患者一般情况，尽量应用肠内营养，促进患者康复，减少并发症，降低病死率[68]。 7.减少术后谵妄：SIGN指南指出对于术后谵妄的患者需注意其血氧饱和度、血压、营养状况等，早期锻炼、处理各种并发症会减少术后谵妄的发生(B级)。NHMRC指南指出预防性应用低剂量的氟哌啶醇能减轻谵妄发作的严重程度，缩短发作时间和住院天数[69]。 五、术后康复 SIGN指南定义康复的目标是：尽快恢复到患者伤前的活动水平。在患者全身状态允许情况下，应于术后6 h内开始康复锻炼，快速康复，并由多学科康复小组提供帮助。早期康复锻炼可减少压疮或深静脉血栓形成的发生[70-71]。助行器辅助能加快术后恢复，缩短住院时间(B级)。可将上肢的有氧训练增加到患者的康复计划内，增加患者对氧的适应和利用(B级)，患者出院回家后要负重练习，增强平衡能力(B级)。医生指导下的院外康复锻炼更有助于提高身体功能和生活质量。

1.前言 根据术前下肢CT或MRI影像重建，借助计算机辅助设计(CAD)，确定截骨角度与厚度，采用3D打印技术构建患者个性化截骨模块(Patient-Specific Instrumentation，PSI)，进行全膝关节置换(Total Knee Arthroplasty，TKA)的技术在临床已应用多年。理论上的目标是减少手术时间，增加假体安放位置的准确性，以改善患者的临床结果。但最新的研究(JAAOS 2013)结果表明，并无有效的证据证明PSI和传统的TKA相比具有这些优势。当然，文章也指出对于特殊的、复杂的TKA，PSI可提供有益的帮助。作者报道一例采用PSI完成关节外畸形的TKA病例，探讨PSI在该类手术中的应用价值。 2.病例摘要 2.1 病史及诊断 患者女性，69岁，病史7年。表现为逐渐加重的右膝关节疼痛、活动受限，负重行走和劳累后出现，上下楼梯更重，初始休息后可缓解，经口服硫酸氨基葡萄糖，非甾体类消炎药物，及“小针刀”，关节内注射玻璃酸钠等多种保守治疗，3年前疼痛、活动受限明显加重，影响日常生活就诊。23年前车祸伤致右股骨中下段粉碎骨折，外院行切开复位内固定，术后7月内固定松动，骨折未愈合，遂再次行切开复位内固定，髂骨取骨植骨术，直至骨折愈合后1年取出内固定。有高血压病史，规律服用降压药物控制良好。患者身高153cm，体重85公斤，BMI36kg/m2。右膝外上25cm术后瘢痕，右膝活动度10-90度，膝内外侧均有压疼，髌磨阳性。术前全长X片，膝关节负重正侧位片提示右膝关节重度骨性关节炎，右股骨中下段成角畸形(图1a，1b，1c)。 图1 a.双下肢全长片，右膝重度骨性关节炎，右股骨中下1/3陈旧骨折畸形愈合，向内侧成角畸形; b.右股骨中下段内侧成角畸形，股骨外翻角约14度;c.矢状位显示股骨中下段无明显成角畸形。 术前诊断：右膝重度骨性关节炎，右股骨干骨折术后(成角畸形)，高血压病。 2.2术前计划 (1)膝重度骨性关节炎，疼痛，影响患者生活，符合全膝关节置换术指征; (2)畸形发生在冠状位，关节外股骨中下段;下肢全长片测量，股骨中下段内侧成角，股骨外翻角约14度(图1b); (3)右下肢全长CT扫描，将DICOM格式文件输入Materialise Mimics17.0中，进行三维重建，确定股骨头旋转中心，膝关节中心及踝关节中心，标记股骨、胫骨机械轴，冠状位垂直于机械轴确定股骨、胫骨截骨方向，并以初次置换标准确定截骨厚度(图2a，2b); 图2 a.右下肢CT扫描，三维重建后，和右下肢全长叠加，在软件中确定股骨机械轴，并设计 截骨导板;b. 确定截骨的厚度。 (4)选取手术中可以确定显露的骨性结构表面，逆向求得反向模型。设计生成导板STL文件，在EOS FORMIGA110设备中使用医用塑料PA2200进行3D打印，制作截骨导板，消毒后备用(图3a，3b)。 图3a.股骨远端模型及股骨侧截骨导板;b.胫骨近端模型及胫骨侧截骨导板。 2.3 手术操作要点 (1)常规入路显露关节，但保留股骨髁及胫骨平台边缘骨赘; (2)与截骨导板接触的骨面需充分暴露，如股骨前翼皮质、胫骨结节内侧部位，去除半月板等残余结构;采用专用工具刮除与截骨导板接触的平台和股骨髁面软骨; (3)将截骨模块与骨面紧密贴合，然后以固定钉固定，再次确认截骨角度与厚度与术前计划一致后，完成股骨远端和胫骨近端的截骨(图4a，4b);测量截下的骨块厚度，确定是否与术前计划一致; 图4a.股骨侧安装截骨导板后固定钉固定；b.胫骨侧安装截骨导板后固定钉固定。 (4)利用通髁线和Whiteside线确定股骨外旋，常规工具完成股骨前后髁截骨; (5)使用间隙测量器测量屈伸间隙，屈曲位内外侧平衡，伸直位内侧间隙紧约5mm; (6)使用Pie-Crusting技术松解内侧副韧带浅层后半部分至伸直位平衡; (7)按照常规完成假体安装。 2.4 术后处理 术后常规进行抗凝、预防感染、镇痛处理，24小时拔除引流后关节伸屈功能锻炼，并扶拐下地负重。拍摄术后X片，下肢力线恢复，假体安放位置准确(见图5)。 图5.术后全长片显示下肢力线恢复良好。 3.讨论 关节外畸形的全膝关节置换通常需要全面评估畸形发生的部位，畸形的角度以及畸形对手术操作的影响，以决定畸形是通过关节内矫正还是关节外矫正;是一期矫正畸形并关节置换，还是分期进行。通常，远离关节面、单平面、角度相对较小的畸形可以通过关节内矫正。 关节外畸形可能造成下肢力线判断困难，影响髓内定位杆使用，通过关节内截骨矫正造成新的软组织不平衡。计算机导航可帮助判断下肢力线，无需使用髓内定位，带有软组织平衡设计的导航也能帮助手术操作，适于在关节外畸形的关节置换中使用。但由于计算机导航设备昂贵，学习曲线较长，增加手术时间，因此开展的并不普遍。而采用3D打印制作个性化截骨导板，通过详细的术前设计节约手术操作时间，专用软件和设备均可由生产企业购买，导板操作流程简单易于掌握。缺点是需要患者额外增加下肢CT或MRI扫描费用;导板的设计与制作需要专门的操作人员与医生共同进行，需要一定的准备时间;且一旦手术计划发生变更，导板无法重复利用;手术准确性取决于设计的准确性及导板的精度。因为本例患者的难点在于股骨力线的确定与截骨，因此仅使用了股骨远端及胫骨近端的截骨导板。在导板的设计方面，相对而言，下肢力线的判断较为容易，精度较高。而股骨外旋的确定有赖于对通髁线的准确判断，所以容易出现偏差。 本例患者股骨畸形虽略靠近关节水平，但仅在冠状面，且角度不大(外翻角为14度，成角畸形约为10度)，术前测量，通过减少股骨内侧髁远端截骨，并适当增加股骨外侧髁远端截骨即可矫正畸形。但随之会产生一个非矩形的伸直间隙，一方面是由于退变导致的内外侧韧带不平衡，另一方面则是关节内矫形造成的软组织不平衡。前者通过内侧副韧带深层的松解，内侧骨赘切除即达到平衡;后者笔者采用内侧副韧带Pie-Crusting技术进行松解，优点是不增加内侧结构过度剥离的损伤，不影响关节线水平，操作直视可控。 因此，利用3D打印技术设计个性化截骨导板，可为关节外畸形的全膝关节置换提供有效的解决方案

我要说 随着接受全髋关节置换术患者年龄不断增长及活动量增大，髋关节翻修手术数量在过去10多年中不断增长，预计至2026年手术总量将较今翻翻。造成初次全髋关节置换术失败需行髋关节翻修术的原因很多，有感染、假体聚乙烯内衬磨损和假体习惯性脱位等。假体磨损碎屑所致假体周围骨溶解，进而引起假体无菌性松动，始终是施行髋关节翻修术的最主要原因。面对初次髋关节置换失败后髋关节翻修术，髋臼侧缺损修复重建手术策略及手术技术是对骨科医生的挑战之一。髋关节翻修术髋臼侧重建面临的最主要问题是髋臼骨缺损，其术前评估常采用Paprosky分型、美国骨科医师学会(AAOS)分型、Saleh分型、Gustilo分型及Gross分型等，其中Paprosky和AAOS分型在临床上应用最为广泛。目前临床上对髋臼轻度骨缺损患者施行髋关节翻修术髋臼侧重建策略较为一致，但对髋臼重度骨缺损患者的植骨、金属内置物、骨水泥应用等选择则尚存争议。 1.Paprosky髋臼骨缺损分型 髋臼骨缺损分型评估旨在为手术医生提供更为具体的解剖信息，初步评估手术患者可能保留骨量的多寡。Paprosky分型评估骨缺损程度依据术前x线骨盆正位片中髋臼侧假体移位程度，髋臼前后柱、髋臼内侧壁及上缘状况。不同于其他分型系统依据总体骨丢失进行分型，Paprosky分型系统以解剖结构为基础，对髋臼侧不同结构出现的骨缺损及髋关节旋转中心移位程度作出评估，为髋关节翻修术时髋臼重建所需植骨、内固定方式及内置物选择提供参考。 Paprosky髋臼骨缺损分型：I型指极少量骨量丢失，髋臼承重结构及前后柱完整，髋关节旋转中心无移位；Ⅱ型指中等骨量丢失，髋臼上缘及内侧壁骨量丢失而前后柱完整，旋转中心移位<3cm，髋臼缘不完整而仍能支撑髋臼杯半球结构(ⅱa型指旋转中心上移<3cm，髋臼顶部结构完整；ⅱb型指旋转中心出现上移及内移，髋臼上缘有缺损；ⅱc型指旋转中心内移，髋臼内侧壁骨缺损)；ⅲ型指存在严重骨缺损，同时累及髋臼周围所有承重结构，旋转中心移位>3cm，并常伴有骨盆不连续(Ⅲa型指中重度骨缺损，累及整个髋臼缘及髋臼后柱，旋转中心向侧上方移位，30％～60％承重骨骨量丢失；Ⅲb型指重度骨缺损，累及整个髋臼缘及前后柱，旋转中心向内七移位，60％以上承重骨骨量丢失)。Paprosky髋臼骨缺损分型通过区分骨缺损主要处于髋臼支撑结构的哪一部分，为髋关节翻修术时所需内置物的选择提供参考。 2 髋关节翻修术时髋臼骨缺损修复重建治疗进展 2．1 Paprosky l型骨缺损治疗 对Paprosky l型髋臼骨缺损患者施行髋关节翻修术时骨缺损修复重建及保留骨储量显得尤为重要，为了能提供更好的髋臼假体覆盖率及初期稳定，采用颗粒骨植骨填补骨缺损是最为常用的方法。自体骨是最为理想的植骨材料，它不产生任何免疫反应及因移植感染疾病的风险，但受限于数量有限。同种异体骨目前广泛用于骨缺损修复治疗，体内实验研究证实其与宿主骨之间产生骨小梁并完全愈合、牢固稳定需要1～2年；大量实验研究证实，同种异体骨打压植骨对于髋关节翻修术髋臼骨缺损修复重建有非常好的治疗效果，可为髋臼侧假体提供足够的中远期稳定保障。Gilbody等报道分析一组304例接受松质骨打压植骨的髋关节翻修术患者，平均随访12.4年，假体累计生存率达到85.9％。然而同种异体骨仍存在数量有限、价格昂贵及疾病传播等问题。羟基磷灰石生物陶瓷是一种无毒性物质，仅会引起人体轻微免疫反应，其理化性质十分适合作为人体骨骼替代物。体外实验研究证实，多孔羟基磷灰石颗粒完全可与同种异体骨相媲美，为人体成骨提供所需的合适网状结构。有研究报道采用羟基磷灰石颗粒植骨配合非骨水泥型髋臼杯施行髋关节翻修术，取得了非常好的临床疗效。 目前对Paprosky l型髋臼骨缺损患者髋臼侧假体松动的治疗策略，无太多争议。Paprosky I型患者髋臼环完整，骨缺损程度小，因此原髋臼位置仍能为假体提供足够的初期稳定。髋关节翻修术时，取出原松动的髋臼侧假体后需要对原髋臼底进行扩大磋磨，直至髋臼底出现新鲜的点状出血，若未发现明显骨缺损，可直接压配安装较大直径的非骨水泥型髋臼杯；如仍有较明显骨缺损，则可行颗粒骨植骨，再行压配安装较大直径的非骨水泥型髋臼侧假体。Lee等回顾性分析接受颗粒骨植骨及非骨水泥型髋臼杯治疗的62例Paprosky I型髋臼骨缺损患者(71髋)，平均随访时间12年，结果患者Harris髋关节功能评分(HHS)由术前平均52分上升至末次随访时平均92分，仅有3髋需再次接受翻修术；骨水泥型髋臼杯虽能为假体提供非常有效的初期稳定，但许多随访研究显示其中远期假体松动率达到30％～50％，故临床上已不再应用。 2．2 PaproskyⅡ型及Ⅲ型骨缺损治疗 PaproskyⅡa型髋臼骨缺损的处理原则与PaproskyI型基本相同。由于PapmskyⅡa型骨缺损相对严重，打压植骨后反向搓摩技术受到广泛应用。大量实验研究证实，颗粒骨打压植骨联合较大直径非骨水泥型髋臼杯能够为假体提供十分可靠的初期及中长期稳定。 目前文献报道中对PaproskyⅡb型以上髋臼骨缺损患者的治疗方案各异。为填补骨缺损，尽可能恢复并维持骨量，增加髋臼侧假体覆盖率，维持假体初期稳定，可选用的植骨方式有颗粒骨打压植骨、同种异体结构骨植骨、混合型植骨、多孔钽金属填补骨缺损等。Philippe等回顾性分析95例经颗粒骨植骨联合髋臼加强杯治疗的PaproskyⅡ型及Ⅲ型髋关节翻修患者，平均随访8年显示，除有7例术后脱位，3例深部感染外，仅有2例再次发生假体松动而需再次翻修；末次随访时X线检查提示45％患者髋关节旋转中心维持于理想位置，60％患者获得良好的骨长入；比较分析结果提示，能够维持理想的髋关节旋转中心位置，便可获得更好的髋关节功能。如果PaproskyⅢ型骨缺损发生于髋臼所有支撑结构，呈现严重的非包容性缺损，并伴有骨盆不连续，单纯颗粒骨打压植骨及反向搓摩技术已无法提供足够的假体覆盖率，此时适宜采用同种异体骨结构性植骨方法。Regis等回顾性分析18例骨盆连续性中断的严重骨缺损患者，经同种异体结构性植骨、Burch-Schneider髋臼加强环处理及术后平均13．5年随访，仅3例因感染(1例)及假体松动(2例)需要再次翻修，假体总累计生存率达72．2％。 多孔钽植入物具有良好的生物相容性及摩擦系数，为人体骨组织理想的替代材料。有研究显示，髋关节翻修术中采用多孔钽棒后骨长入程度优于同种异体骨植骨。此外，移植骨若未能发生良好的骨长入且出现骨吸收，可能会导致髋臼侧假体组件松动，而多孔钽植入物则可始终保持自身结构稳定，起到对假体组件的支持作用。Molicllik等报道对25例接受髋关节翻修术患者采用多孔钽垫块处理，平均随访20.5个月经X线检查显示，24例未见透亮线，仅1例出现假体周围透亮线，所有假体均未出现松动。Abolghasemian等回顾性研究34例采用多孔钽棒行髋关节翻修术患者，平均随访64．5个月发现有3例发生假体无菌性松动，其中2例术前伴有骨盆不连续，因此认为多孔钽棒不适宜用于伴有骨盆不连续患者髋臼骨缺损重建。 尽管多种植骨技术在髋关节翻修术中的应用已得到广泛认可，但仍存在取材受限、疾病传播等问题。此外，采用大块同种异体骨结构性植骨时可能会低估相应髋臼侧假体组件的直径尺寸，从而增加假体远期松动可能。随着研究的深入，多孔钽植人物结合打压植骨技术可能会成为未来修复严重骨缺损、增加骨储量的最佳选择。 临床研究显示，对PaproskyⅡa型骨缺损压配安装髋臼杯后，应辅以松质骨螺钉固定。Meneghini等在骨盆标本上模拟髋关节翻修术，在安装相同髋臼杯组件下比较3种不同松质骨螺钉辅助固定方式(组1以2枚髋臼顶松质骨螺钉辅助固定，组2以2枚髋臼顶松质骨螺钉、1枚髋臼后柱螺钉辅助固定，组3以2枚髋臼顶松质骨螺钉、1枚髂骨螺钉辅助固定)的效果，结果显示组2、组3髋臼杯假体较之组1能更好地抵抗外力；松质骨螺钉辅助固定可为髋臼侧假体组件初期稳定提供有效帮助，利于假体骨长入并维持中远期稳定。 移植骨与自体骨整合可大致分为两步，即移植骨部分吸收和移植骨与自体骨融合重分布，整个整合过程中移植骨均十分脆弱，必须对其进行有效的固定。许多实验研究表明，单纯异体骨植骨、骨水泥型髋臼杯置入后不经由骨盆加强环固定，虽然能获得很好的初期稳定效果，但假体5年松动率为20％，10年松动率为47％，16年松动率达66％，因此对PaproskyⅡc型以上髋臼骨缺损实施植骨的同时，需辅以可靠的固定处理；对于重度髋臼骨缺损，尤其是非包容性骨缺损，植骨时辅以髋臼加强结构，如加强环(ring)、结构重建罩(cage)和钢丝网(mesh)固定将其转化为包容性骨缺损，可使假体获得良好的初期稳定及中远期生存率。此外，还有许多特殊类型髋臼杯假体专门用于伴有严重髋臼骨缺损患者的髋关节翻修术，如子母式髋臼假体(Oblong假体)，带柄髋臼假体及定制三翼假体等，它们的共同特点是增加假体与宿主骨之间的覆盖率，以获得可靠的初期稳定，但此类设计并未考虑恢复并维持患者的骨量，而术中过度磋磨髋臼还可能造成医源性骨量丢失。 Garcia-Rey等回顾性研究经Oblong髋臼假体行髋关节翻修术治疗的45例患者(46髋)，平均随访7年显示仅有40．54％髋未出现影像学松动表现；Oblong髋臼假体过度内移会造成远期松动率增加。DeBoer等研究评估20例接受定制型三翼髋臼假体治疗严重骨缺损伴骨盆不连续病例，平均随访10年显示假体总体生存率达到90％，但假体脱位率为30％。Desbonnet等回顾性研究48例接受带柄髋臼假体的髋关节翻修术病例，平均随访28个月显示假体总体生存率为94．1％。Li等研究报道采用订制型内置物重建修复严重髋臼骨缺损，也获得良好的疗效。以上常用于严重髋臼骨缺损病例的假体，因与宿主骨之间接触面积得以增强并经充分压配固定，可获得较佳的初期稳定效果；如能再结合植骨技术，尽可能恢复并保留骨量，获得良好的假体中远期生存率是可期的。Rees等近期研究显示，大多数重度髋臼骨缺损患者无需植骨而仅置人超大直径髋臼杯，也可获得令人满意的中远期疗效。但Nwankwo等近期研究报道，超大直径髋臼杯会造成髋关节旋转中心上移，从而导致磨损增加。 综上所述，面对日趋增多的髋关节翻修术患者，髋臼骨缺损处理原则是尽可能恢复并保存患者骨量，获得足够的假体覆盖率以确保假体良好的初期稳定，使植骨和内置物与宿主骨之间产生融合性重分布。假体初期稳定可保证充分的骨融合及骨长人，而良好的骨长人有助于髋臼假体组件远期稳定及生存率。术前须充分了解患者骨缺损情况，并对骨缺损进行分型以制定手术策略，充分准备术中可能需要的内置物。对于有轻度髋臼骨缺损的髋关节翻修术患者，采用植骨结合较大直径的髋臼杯可获得良好的假体远期生存率；对于中重度髋臼骨缺损患者，根据术前评估及术中实际情况选用髋臼加强杯或各种特殊类型假体并结合合适的植骨术，也可获得较好的假体远期稳定及生存率。